Afmelden als bestaand lid

    Lidnummer
    Naam
    Voornaam
    Achternaam
    Adres
    Straat
    Huisnummer
    Woonplaats
    Postcode
    Land
    Contactgegevens
    E-mailadres
    Telefoonnummer
    Afmelding per
    Vragen of opmerkingen